Yo o mi representante autorizado, ___________, doy permiso a para servir como el agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un Plan de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal o base intercambio de estado.
Agente: NPN:
Al aceptar este acuerdo, yo autorizo al Agente antes mencionado, a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para uno o más de los siguientes:
-
Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente;
-
Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado u otro programas gubernamentales de asequibilidad de seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a pagar las primas del Mercado;
-
Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario; o
-
Responder a consultas con respecto a mi solicitud del Mercado cuando sea necesario hacer cambios y/o actualizaciones de la póliza.
.
Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente sin mi consentimiento.
El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar, y usar mi PII para los fines mencionados anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad del Mercado será fiel a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente, más allá de lo requerido en la solicitud de elegibilidad y propósitos de inscripción.
De igual forma, comprendo que en caso de surgir cambios en los datos suministrados en la aplicación durante el año fiscal tales como cambio de dirección, salario y estatus migratorio, deberé informarlo inmediatamente a mi agente de seguros, para la correspondiente actualización.
Este consentimiento estará vigente hasta que el cliente decida retirarlo, por medio de notificación escrita, electrónicamente, por teléfono dirigida a su agente.
